Eroare de pilotaj in urma incidentului aerian in care a fost implicata cursa Tarom de pe ruta Satu Mare – Bucuresti

Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile a finalizat raportul de investigație privind incidentul grav produs în data de 09 iulie 2019, pe Aeroportul Internațional “Henri Coandă” București-Otopeni, în care a fost implicată aeronava comercială tip ATR42-500, care a aterizat cu roțile trenului de aterizare blocate.

Sharing is caring!

În urma cu un an, aeronava tip ATR 42-500, înmatriculată YR-ATF, a fost planificată să execute două zboruri comerciale de transport pasageri: Otopeni Chișinău-Otopeni și Otopeni-Satu Mare-Otopeni, însumând 4 sectoare de zbor.

Ambele zboruri au fost executate de același echipaj. Ultimul sector de zbor al zilei s-a desfășurat pe ruta Aeroport Internațional Satu Mare (LRSM/SUJ) – Aeroport Internațional București Otopeni (LROP/OTP). La bordul aeronavei se aflau 26 persoane: pilot comandant in varsta de 29 ani, pilot secund in varsta de 30 ani, doi însoțitori de bord și 22 pasageri. Decolarea de la Satu Mare a decurs normal.

Pilotul secund a avut calitatea de „pilot flying” (PF), iar pilotul comandant a avut calitatea de „pilot non flying” (PNF – terminologie conform TAROM OM). Zborul pe rută spre Otopeni a decurs normal. Procedura de apropiere și aterizare a fost executată pentru pista 08L a aeroportului Otopeni. Contactul aeronavei cu pista a avut loc în zona „touch down”, în axul pistei.

După contactul cu pista, pilotul a poziționat manetele de gaz ale motoarelor la regimul „ground idle”, moment în care aeronava a început o decelerare puternică, însoțită de zgomote și vibrații neobișnuite.O altă aeronavă, care se afla pe calea de rulaj „O”, paralelă cu pista 08L, a raportat că este vizibil fum dens în zona trenului de aterizare principal dreapta al aeronavei YR-ATF. După un rulaj de aproximativ 560 m, la ora 19.43 LT, aeronava YR-ATF s-a oprit pe pista 08L.

Echipele de intervenție pentru situații de urgență ale aeroportului, ajunse imediat la aeronavă, au constatat distrugerea tuturor pneurilor și a jantelor roților trenului de aterizare principal. Aeronava a fost imobilizată în poziția de oprire. Pista 08L/26R a fost închisă temporar.
Pasagerii au fost debarcați în poziția în care s-a oprit aeronava, folosindu-se procedura normală. Nu au fost persoane rănite.

Incidentul s-a produs la ora 19.43 LT pe timpul rulajului după aterizarea din ultimul sector, echipajul acumulând în ziua de muncă aproximativ 4 ore 45 minute timp de zbor. Timpul total în serviciu din ziua respectivă a fost de aproximativ 8 ore și 15 min.

În timpul intervievării membrilor echipajului aeronavei, comisia de investigație a reținut, din declarația pilotului secund, că pe durata zilei de zbor, acesta a sesizat de mai multe ori aprinderea și stingerea semnalizării „PRKG BRK”, fără a comunica pilotului comandant.

Această semnalizare a fost determinată de manevrarea aleatoare a manetei frânei de urgență/parcare de către pilotul comandant. Pe perioada ultimului sector (SUJ-OTP) echipajul nu a servit masa, iar pilotul
comandant nu a completat ATL, dar acesta a admis că a manevrat maneta frânei de urgență/parcare fără un motiv anume.

În acest context, comisia de investigație consideră că echipajul era conștient de motivul aprinderii aleatoare a semnalizării ”PRKG BRK. Faptul că pilotul secund, care acționa în calitate de PF, nu l-a atenționat pe pilotul comandant asupra evenimentelor, este o nonconformitate.

Din punct de vedere tehnic, aeronava era corespunzătoare pentru executarea zborurilor planificate. Aeronava nu a avut înregistrări în jurnalul tehnic de bord referitoare la defecțiuni/neconformități ale sistemului hidraulic și nici ale sistemului de frânare al roților trenului de aterizare principal. În dotarea aeronavei nu existau căști de comunicație radio pentru echipaj. La demontarea roților de către echipa tehnică TAROM, nu s-au constatat defecțiuni sau neconformități ale subansamblelor sistemului de frânare. Testele operaționale și funcționale efectuate nu au evidențiat nici un defect al sistemului de frânare și nici a altor subansamble din zona trenului de aterizare. După înlocuirea ansamblelor roților distruse la aterizare (jante și pneuri), funcționarea sistemului de frânare al aeronavei a fost normală. Semnalizarea vizuală aferentă poziției manetei de frână de urgență/parcare din cabina echipajului funcționa normal.

Ca si concluzie, incidentul aviatic s-a datorat poziției incorectă a manetei frânei de urgență/parcare, deplasată din poziția „OFF”, la luarea contactului aeronavei cu pista pe timpul aterizării.

Raportul recomandă Ministerului Transporturilor Infrastructurii și Comunicațiilor, în calitate de Autoritate de reglementare a activităților din aeronautica civilă din Romania, elaborarea și promovarea unei initiațive legislative pentru emiterea unui act normativ care să asigure efectuarea de analize toxicologice (alcool și substanțe interzise) în cazul producerii unui incident grav sau accident de aviație civilă, pentru echipajul aeronavei implicate în evenimentul respectiv și de asemenea pentru efectuarea de teste medicale aleatoare echipajelor înaintea îmbarcării.

De asemenea, se recomandă Ministerului Transporturilor Infrastructurii și Comunicațiilor, în calitate de Autoritate de reglementare a activităților din aeronautica civilă din Romania, elaborarea și promovarea unei initiațive legislative pentru emiterea unui act normativ care să asigure efectuarea de teste medicale aleatoare echipajelor înaintea îmbarcării.

shares